ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУС

ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУС (лат. diabetes mellitus, шећерна болест), једно од најмасовнијих и најопаснијих обољења савременог света којe се сврстава у хроничне незаразне болести. У свету од ове болести према последњим подацима болује 463 мил. људи, са највећом заступљеношћу у земљама Блиског Истока, Африке, Југоисточне Азије, Аустралије и Новог Зеланда. У Србији, према последњим проценама, болује око 9% становништва. Велик проблем представља чињеница да је, како глобално тако и у свим појединачним земљама, број оболелих у сталном порасту. Предвиђа се да ће се до 2045. број оболелих у свету повећати за 50%, и то највише у земљама са највећим бројем оболелих, а слично је и у Србији, ако се задржи садашњи ниво примене превентивне интервенције. Све наведено указује да постоји глобална епидемија (пандемија) д. м. која још увек није под контролом. Свеукупни значај проблема д. м. може се сагледати тек када се узме у обзир да ово обољење може довести до озбиљних компликација и угрожавајућег инвалидитета, нарочито међу радно способном популацијом. Сматра се да је д. први по значају узрок слепила, оштећења и престанка функције бубрега, оштећења нерава и нетрауматских ампутација екстремитета, а две трећине пацијената који су прележали инфаркт срца имају поремећај нивоа шећера у крви. Због свега наведеног откривање (дијагностика), лечење (терапија) и спречавање (превенција) д. м. и његових компликација постали су изузетно важни, како за самог пацијента и његово окружење тако и за друштво у целини.

Д. м. се јавља у пет облика, од којих су највише заступљени тип 1 (око 10%) и тип 2 дијабетеса (око 89%), док су остали облици заступљени у 1% пацијената. Тип 1 се најчешће јавља код деце и млађих одраслих, по правилу негојазних особа, до 40 година старости, почетак је обично изненадан и без пратећих обољења и у лечењу је неопходна примена инсулина. Тип 2 најчешће се јавља код средовечних и старијих особа, по правилу гојазних, а почетак је обично неприметан, открива се често случајно, у току праћења других обољења. У том смислу, претпоставља се да у Србији од укупног броја оболелих, 36% особа има д. м. а није свесно да има ову болест, док је однос дијагностикованих према недијагностикованим пацијентима у неким земљама 1:1. Тип 2 не лечи се од почетка инсулином, али је у каснијем његовом току честа употреба инсулина.

Постоје значајне разлике у патогенези, тј. процесима који доводе до настанка типа 1 односно типа 2. У типу 1. активира се имунски одговор на антигене сопственог ендокриног панкреаса, односно бета ћелија острваца панкреаса које луче инсулин. Механизми ове активације нису још разјашњени, а након неколико таласа овог активираног аутоимунског одговора долази до разарања бета ћелија, било директним деловањем лимфоцита, било под утицајем локалног запаљења ниског интензитета у острвцима, што доводи до неспособности синтезе и лучења инсулина и озбиљних метаболичких поремећаја који доводе до виталне угрожености. У настанку типа 2 најчешће код гојазних особа, услед трансформације масних ћелија долази до повећаног утицаја масних киселина и других продуката метаболизма масти који могу даље индуковати инсулинску резистенцију, тј. неспособност инсулина да оствари биолошки ефекат омогућавања молекулима глукозе да преко глукозних транспортера уђу у ћелију, него глукоза остаје изван ћелије и тако настаје хипергликемија. У даљем току, инсулинска резистенција се продубљује, активира се запаљење ниског интензитета како у периферним ткивима тако и у панкреасу и постепено се смањује способност секреције инсулина до потпуне инсулинске зависности. За разлику од типа 1, овде је процес много спорији, што захтева другачије терапијске приступе.

Дијагноза д. м. може се поставити на неколико начина. Типични симптоми који указују на дијагнозу д. м. су учестало мокрење, појачана жеђ и малаксалост, али значајан број оболелих нема ове симптоме и због тога је неопходно дијагнозу поставити на основу резултата лабораторијских испитивања. Обољење се дијагностикује ако се региструје ниво шећера у крви (гликемија, 2 вредности наште >7 ммол/л у 2 неузастопна дана). Затим, дијагноза се може нешто прецизније поставити у нејасним ситуацијама коришћењем резултата оралног теста толеранције глукозе (OGTT, 75 г глукозе у чаши воде, гликемија у 120. мин ≥11 ммол/л) или налаза гликозилираног хемоглобина (ХбА1ц, >6.5%). Дијагноза се такође може поставити и у условима манифестног метаболичког поремећаја, када је у присуству изражених симптома д. м. присутна вредност гликемије >11.1 ммол/л).

Након постављене дијагнозе потребно је што пре успоставити одговарајућу терапију примерену индивидуалним карактеристикама болести и потребама пацијента, а затим је одржавати и адаптирати врло дуго, у току целог живота пацијента. Све ово је изузетно сложен скуп поступака који се заснива на континуираном договору пацијента и тима за д. м. (лекар, медицинска сестра, нутрициониста) и захтева велику одлучност, упорност и флексибилност како пацијента и његовог окружења, тако и здравственог тима. Терапија д. м., нарочито типа 2, усмерена је на нормализацију нивоа три основне групе параметара: гликемије, масноћа и крвног притиска. У том смислу, терапија д. м. обухвата нефармаколошке мере усмерене промени начина живота (начин исхране, повећана физичка активност) и фармаколошке мере, тј. лекове који утичу на нормализацију нивоа гликемија, агенсе који смањују ниво масноћа и лекове који доводе до нормализације крвног притиска. Код сваког оболелог од д. м. неопходно је променити начин исхране и повећати физичку активност, као и све то ускладити са применом лекова. Ове промене начина живота су предуслов али нису довољне саме по себи за успешну терапију. За успешност лечења у оба типа д. м. потребно је пратити кретање нивоа гликемије. Свеобухватну евалуацију успешности лечења треба обављати на контролним прегледима на 3--4, а најдуже после шест месеци треба разматрати промену терапије ако се дотадашња није показала успешном.

У свом току д. м. доводи до појаве коморбидитета, акутних и хроничних компликација. Акутне компликације су метаболички поремећаји који су непосредна последица екстремних промена нивоа гликемије. Врло високе вредности гликемије могу довести до дијабетесне кетоацидозе (хиперосмолално стање са повишењем кетонских тела), дијабетесног хиперосмолалног стања (изражено хиперосмолално стање без кетонских тела), дијабетесне лактичке ацидозе (хиперосмолално стање са повишењем лактата,) а врло ниске вредности до дијабетесне хипогликемије (снижена вредност гликемије испод 3 ммол/л). Све ове акутне компликације могу прогредирати до губитка свести и чак смртног исхода, али у условима савремене дијабетолошке заштите се обично могу кориговати у року од неколико сати до неколико дана, често без значајнијих последица ако се примене одговарајући терапијски алгоритми.

Д. м. је често праћен хроничним коморбидитетима, а то су: (а) микроваскуларне компликације (последица промена претежно на малим крвним судовима и нервима): дијабетесна болест ока, дијабетесна болест бубрега, дијабетесна неуропатија; (б) макроваскуларне компликације (последица промена претежно на средњим и већим крвним судовима): кардиоваскуларне болести, цереброваскуларне болести, периферна васкуларна болест; и (в) друге компликације (последица комбинованих промена или промена неваскуларне основе): дијабетесно стопало, масна јетра, коштано-зглобне и кожне промене. Могуће је испитати ризик скринингом који се спроводи помоћу упитника сачињеног од само осам питања, а која се односе не само на претходне гликемије, него и на породични ризик, начин исхране и степен физичке активности и присуство пратећих обољења.

У целини, д. м. је велик лични, породични али и јавноздравствени проблем. Успешно лечење захтева велик ангажман пацијента и континуирану комуникацију са лекаром и здравственим тимом за д. м. У циљу побољшања ове комуникације, у домовима здравља су формирана саветовалишта за д. која треба да омогуће континуитет комуникације и спровођење сложенијих облика дијагностике и терапије на примарном нивоу, да координирају годишње контроле пацијената и одржавање електронске Књиге евиденције и Националног регистра за д. м. и да спроводе едукацију како пацијената тако и колега. Ова саветовалишта, заједно са изабраним лекарима из одговарајућег дома здравља, су основа система дијабетолошке заштите, који треба да обезбеде оптималну контролу болести. У околностима компликованог тока болести пацијенти се упућују ендокринологу на секундарни или терцијерни ниво. Поред тога, у Клиници за ендокринологију Клиничког центра Србије постоји и Центар изузетности Интернационалне дијабетесне федерације за едукацију и лечење оболелих од д. м. који заокружује и координише систем дијабетолошке заштите на националном нивоу. Систем у целини омогућава савремени приступ д. м. као клиничком и јавноздравственом проблему. Н. Лалић је председник Удружења за дијабетес Србије, председник Републичке стручне комисије за превенцију и контролу шећерне болести Министарства здравља Србије, изабрани председник Европске интернационалне федерације за дијабетес (IDF Europe), пионир кардиодијабетологије у Р. Србији и РС.

ЛИТЕРАТУРА: „Национални програм превенције и ране детекције типа 2 дијабетеса. Министарство здравља Републике Србије", СГРС, 17/2009; N. M. Lalić, N. Dragašević, E. Stefanova и др., „Impaired Insulin Sensitivity and Secretion in Normoglycemic Patients With Spinocerebellar Ataxia Type 1.", Movement Disorders, 2010, 25, 12; В. Кањух, Н. Лалић, Љ. Гојковић Букарица и др., „Патолошка морфологија и патогенеза кардиоваскуларних лезија код дијабетес мелитуса типа 2", у: М. Остојић, В. Кањух, Б. Белеслин (ур.), Кардиологија, Бг 2011; N. M. Lalić, „The Case For: Hypoglycemia is of Cardiovascular Importance", Diabetes Care, 2013, 36 (Suppl 2); В. Кањух, Н. М. Лалић, П. Сеферовић и др., „Узроци, циљне ћелије, хистопатологија и последице васкуларних лезија код дијабетес мелитуса типа 2.// Causes, target cells, histopathology and, consequencies of vascular lesions in diabetes mellitus type 2", у: Књига 2. конгреса ендокринолога и дијабетолога Р. Српске, Бл 2017; International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, Brussels 2019; V. R. Aroda J. Rosenstock, Y. Terauchi и др., „PIONEER 1 Investigators. Randomized Clinical Trial of the Efficacy and Safety of Oral Semaglutide Monotherapy in Comparison With Placebo in Patients With Type 2 Diabetes", Diabetes Care, 2019, 42, 9; „American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2020", Diabetes Care, 2020, Jan, 43 (Suppl. 1).

Н. Лалић